MALADIE RARE
LA SARCOÏDOSE
NATIONALE, EUROPEENNE, INTERNATIONALE
Granulomatoses cutanées
( Sarcoïdose Lupus)
Les granulomatoses cutanées représentent un vaste groupe de dermatoses réactionnelles survenant en réponse à différents stimuli et dont la biopsie cutanée est caractérisée par un infiltrat inflammatoire granulomateux. De par leur présentation clinique très hétérogène, il s’avère difficile de les distinguer et d’en faire le diagnostic. Il peut alors être utile de séparer cliniquement les formes localisées des formes disséminées, bien que cette distinction soit parfois artificielle. Nous aborderons ici les principales formes de granulomatoses cutanées localisées et disséminées, et, à la lumière de données récentes dans la littérature, mentionnerons les différentes possibilités thérapeutiques selon chaque cas.
INTRODUCTION
Les granulomatoses cutanées sont des dermatoses hétérogènes correspondant à un processus granulomateux réactionnel à différents stimuli : infectieux, inflammatoires, néoplasiques, métaboliques ou chimiques, ce qui explique la grande variété d’étiologies trouvées face à des présentations cliniques et histologiques multiples.
La lésion élémentaire correspond à une papule infiltrée, arrondie, bien limitée, rouge rosé et prenant une couleur jaunâtre à la vitropression. Les papules confluent pour former des plaques, parfois arciformes ou annulaires, pouvant laisser des séquelles atrophiques et/ou dyschromiques en régressant.
En histologie, le dénominateur commun est la présence d’un infiltrat inflammatoire granulomateux, composé de macrophages groupés en nodules ou plages plus ou moins bien limitées, ayant une architecture nodulaire, palissadique ou interstitielle. Selon le type d’infiltrat cellulaire, les altérations du collagène et la nature des cellules histiocytaires, il est classique de séparer les granulomes en différents types : palissadique, corps étranger, suppuratif, tuberculeux et sarcoïdosique.
D’un point de vue clinique, il est utile de séparer les formes localisées des formes plus disséminées, bien que cette distinction soit parfois artificielle.
GRANULOMATOSES CUTANÉES LOCALISÉES
On peut en distinguer trois types : les granulomes palissadiques (granulome annulaire, nécrobiose lipoïdique et nodules rhumatoïdes), les granulomes à corps étranger et les granulomes infectieux.
Granulomes palissadiques
Le terme de granulome palissadique correspond à une description histologique : il s’agit de lésions granulomateuses inflammatoires nodulaires, caractérisées par une zone centrale de tissu conjonctif altéré, entourées par des histiocytes dont l’alignement plus ou moins régulier fait parler de « palissade ». Les anomalies observées au centre des granulomes permettent en général de distinguer la maladie en cause. On peut dès lors faire, dans la plupart des cas, le diagnostic différentiel de ces entités à l’examen histopathologique standard.
Granulome annulaire
Il s’agit de la forme de granulomes cutanés localisés la plus fréquente ; deux tiers des patients atteints ont moins de 30 ans, avec un ratio femmes-hommes de 2 : 1. La forme localisée est la plus commune (75 % des cas), sous forme de plaques groupées en anneaux à progression centrifuge. Ces plaques sont elles-mêmes constituées de petites papules fermes et bien délimitées (Figure 1). Ces lésions, parfois prurigineuses, sont situées généralement sur le dos des mains et des pieds, les poignets, les chevilles et les faces dorso-latérales des doigts. Parmi les atteintes plus rares, on retrouve la forme sous-cutanée (derme profond), plus commune chez l’enfant, consistant en nodules fermes et indolores, situés à l’extrémité des membres inférieurs. Ces lésions peuvent être prises à tort pour des nodules rhumatoïdes (nodules « pseudo-rhumatoïdes »).
Fig 1 Granulome annulaire
Le diagnostic est avant tout clinique. La biopsie cutanée permet, dans les cas douteux, de poser le diagnostic avec certitude. L’étiologie reste inconnue mais plusieurs facteurs déclenchants sont rapportés dans la littérature : traumatismes, piqûres d’insectes, vaccinations (BCG), infections virales (hépatites, VIH, VZV (virus varicelle-zona)). On évoque classiquement une association avec le diabète, une dysthyroïdie ou une dyslipidémie. Le bilan éventuel est guidé par le contexte clinique,
il n’est pas systématique : hémogramme, sérologie VIH, glycémie à jeun et thyréostimuline (TSH).
Des granulomes annulaires plus disséminés sont également décrits, disposés de façon symétrique, principalement sur le tronc et les extrémités ; des formes paranéoplasiques dans le cadre de tumeurs d’organes solides ou de lymphomes ont été décrites. Chez ces patients, l’aspect clinique était souvent atypique, diffus. Aussi, lorsque un granulome annulaire est étendu ou atypique, un examen clinique approfondi à la recherche d’une pathologie sous-jacente doit être réalisé.
L’évolution des lésions est imprévisible mais est en général bénigne. Les formes typiques guérissent spontanément dans un délai de quelques mois à deux ou trois ans ; on peut en accélérer la disparition par cryothérapie ou corticothérapie locale, éventuellement sous occlusion. Des régressions sont parfois observées après biopsie de la bordure d’une plaque : ce phénomène classique et discuté n’a jamais reçu d’explication satisfaisante. Pour les formes généralisées ou atypiques, le traitement est difficile en raison de la nature récalcitrante des lésions et de l’absence de traitement validé. Les antipaludéens de synthèse sont classiquement proposés, surtout dans les formes photo-aggravées.
Fig 2 Nécrobiose lipoïdique
L’évolution est chronique et le traitement difficile ; le contrôle glycémique n’améliore pas les lésions. Différents traitements sont proposés : corticothérapie locale sous occlusion ou intralésionnelle, chirurgie avec greffe cutanée, et nombreux traitements systémiques : corticothérapie générale, antipaludéens de synthèse, photothérapie, ciclosporine, mycophénolate mofétil, avec des résultats variables.
Nodules rhumatoïdes
Il s’agit de la manifestation extra-articulaire la plus fréquente de la polyarthrite rhumatoïde (PR) : 15-20 % des patients adultes atteints de PR ont des nodules rhumatoïdes. Ils seraient des prédicteurs cliniques d’arthrite sévère, séropositive, érosive, associée à une vasculite, et leur présence suggère souvent la nécessité d’un traitement agressif. Ce sont des nodules profonds, plus ou moins fermes, de taille variable (2 mm à plus de 5 cm), localisés aux faces d’extension des grandes articulations ou aux points de pression (coude le plus souvent), mais aussi sur les tendons. Des localisations viscérales sont possibles. Généralement indolores, ils peuvent néanmoins être douloureux en s’ulcérant ou entraîner une gêne fonctionnelle ou à l’appui.
L’évolution de ces nodules est variable : croissance, régression, récidive (souvent au même site) ou persistance à long terme ; ils peuvent être traités par injection de corticoïdes intralésionnels ou exérèse chirurgicale.
Granulomes à corps étranger
Suite à la présence d’un corps étranger dans la peau, on peut observer une réaction tissulaire inflammatoire menant à la formation d’un granulome dont le centre est constitué du corps étranger lui-même. La présentation clinique dépend de la réponse tissulaire au corps étranger, du site anatomique ainsi que du mode d’entrée, de la composition et de la quantité du matériel en cause. On peut ainsi observer des papules, des nodules ou des plaques plus ou moins érythémateuses, qui durcissent avec le temps de par leur évolution fibrosante.
Le temps de latence est très variable entre l’inclusion du corps étranger dans la peau et l’apparition de granulome, jusqu’à plusieurs années. A noter actuellement une recrudescence de réactions granulomateuses sur produits de comblement (résorbables ou non) utilisés en médecine esthétique (figure 3 ), entraînant généralement des conséquences esthétiques et psychologiques dramatiques chez les sujets atteints.
Fig 3 Granulome de jouvence sur produit de comblement (A) + image IRM (B)
Granulomes infectieux
Il s’agit en général d’infections cutanées, localisées et chroniques, l’agent en cause pouvant être une mycobactérie (tuberculose, mycobactérie atypique), un parasite (leishmaniose) ou fongique (rare chez le sujet immunocompétent).
Le diagnostic se fait par la culture ou par PCR des biopsies. Ces examens peuvent toutefois être négatifs et le diagnostic repose alors sur la seule corrélation anatomoclinique.
Les lésions de tuberculose cutanée présentent un polymorphisme clinique qui s’explique par différents facteurs tels que le degré de virulence de la souche infectante, le mode de propagation de l’infection et le statut immunitaire de l’hôte. Citons comme exemples, parmi les formes localisées, le scrofuloderme, le lupus vulgaire ou la tuberculose cutanée verruqueuse. Parmi les mycobactéries atypiques, Mycobacterium marinum est le plus souvent impliqué. Il est à l’origine du granulome des aquariums suite à la contamination d’une blessure par l’eau polluée. Il se manifeste sous forme de papules ou nodules parfois ulcérés, solitaires ou multiples, typiquement sur une main (souvent la main dominante contaminée lors du nettoyage de l’aquarium) et l’avant-bras, avec parfois une disposition sporotrichoïde le long d’un trajet lymphatique (figure 4).
Fig 4 Granulomes à Mycobacterium marinum
Mycobacterium chelonae est une mycobactérie à croissance rapide, pouvant provoquer des abcès chez les sujets immunocompétents suite à une inoculation souvent iatrogène, lors d’utilisation de matériel à usage multiple mal stérilisé (mésothérapie, liposuccion, hémodialyse…) (figure 5). Les lésions sont localisées et surviennent après une incubation d’un à six mois.Le drainage et la mise à plat de l’abcès en association aux antibiotiques sont indispensables au traitement.
Fig 5 Granulome à Mycobacterium chelonae
GRANULOMATOSES CUTANÉES DISSÉMINÉES
Elles correspondent à des lésions d’allures granulomateuses diffuses ; nous distinguerons les formes infectieuses des formes non infectieuses.
Formes infectieuses
Il s’agit principalement d’infections systémiques. Pratiquement tous les agents infectieux pouvant induire des granulomes peuvent être responsables d’une atteinte cutanéo-muqueuse. Dans ce cas, les lésions cutanées ne sont pas spécifiques. Ce sont le contexte et les atteintes associées qui orienteront le diagnostic, ainsi que les explorations spécifiques sur le tissu.
Le germe n’est classiquement pas isolé dans les lésions cutanées en histologie ou en culture car il s’agirait d’une réaction « d’hypersensibilité » aux antigènes infectieux ; les techniques de PCR les plus sensibles sont cependant parfois positives. Parmi les nombreuses infections responsables (tableau 1), les mycobactéries sont souvent en cause. En particulier dans la tuberculose, on distingue des tuberculides réactionnelles plus ou moins étendues dont la forme la plus habituelle est rapportée sous le terme de lichen scrofulosorum (figure 6).
Tableau 1
Etiologies infectieuses les plus courantes des granulomatoses cutanées disséminées EBV : Virus Epstein-Barr ; CMV : cytomégalovirus.
Fig 6 Lichen scrofulosorum
Formes non infectieuses
Les étiologies des granulomatoses cutanées disséminées, non infectieuses, sont nombreuses et peuvent être réparties selon plusieurs grands groupes (tableau 2). Nous n’aborderons dans ce chapitre que la sarcoïdose et la dermatite granulomateuse interstitielle diffuse avec arthrite.
Tableau 2
Principales étiologies des granulomatoses cutanées disséminées, non infectieuses15 G-CSF : granulocyte colony-stimulating factor.
Sarcoïdose
Cette pathologie inflammatoire chronique peut atteindre divers organes dont la peau. On distingue les manifestations cutanées non spécifiques telles que l’érythème noueux, des manifestations spécifiques, caractérisées par la présence de granulomes non caséeux à l’histologie. Elles se rencontrent dans 10 à 40 % des cas de sarcoïdose, sont fréquemment observées au début de la maladie et peuvent précéder les signes systémiques de 6 mois à 3 ans. Le risque de développer une sarcoïdose multisystémique pour les patients présentant une atteinte cutanée limitée est inconnu.
Bien que les caractéristiques histopathologiques des lésions cutanées spécifiques de la sarcoïdose soient similaires, les manifestations cliniques varient largement.
On distingue principalement :
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Les macules et papules (« sarcoïdes à petits nodules ») : éparses et discrètement infiltrées, de teinte rouge-brun à pourpre. De taille inférieure au centimètre (figure 7 et 8), elles sont situées le plus souvent au visage avec une atteinte palpébrale, périorbitaire et des sillons nasogéniens. Elles sont plutôt l’apanage des formes aiguës de sarcoïdose et disparaissent généralement sans laisser de cicatrice. Dans certains cas, les papules peuvent s’étendre ou coalescer pour former des lésions annulaires ou des plaques.
Fig 7 Lésions papuleuses de sarcoïdose
Fig 8 Sarcoïdose à petits nodules
Les plaques et nodules (« sarcoïdes à gros nodules ») : plus épaisses, indurées et infiltrées, avec une coloration chair, érythémateuse ou brunâtre (figure 9). Elles touchent souvent les épaules, les bras, le dos et les fesses, le visage et le scalp où elles peuvent laisser place à une alopécie cicatricielle. Les plaques sont plutôt associées à des formes chroniques de sarcoïdose et ont plus tendance à persister ou à récidiver, en laissant parfois place à une cicatrice permanente.
Fig 9 Sarcoïdose en plaque
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Les formes infiltrantes diffuses : le lupus pernio représente l’atteinte la plus caractéristique de la sarcoïdose. On l’observe le plus souvent chez les femmes noires antillaises ; la fréquence chez les Caucasiens est variable selon les séries. L’atteinte touche généralement le nez, les joues, les lobes des oreilles, les lèvres, parfois avec une composante télangiectasique. La face dorsale des mains, les doigts et les orteils sont moins touchés mais souvent associés à des lésions osseuses sous-jacentes. L’atteinte esthétique est majeure, d’autant plus que d’autres manifestations cutanées sont souvent associées. Le lupus pernio signe une forme chronique et fibrosante de la maladie comportant un risque particulier d’atteinte des voies aériennes supérieures (nasopharynx, larynx).
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Les formes post-traumatiques ou sur cicatrice. La présence de granulomes sarcoïdosiques dans le tissu cicatriciel est une manifestation cutanée relativement fréquente de sarcoïdose. L’infiltration érythémateuse d’anciennes cicatrices (parfois de plus de vingt ans) ou de tatouages constitue un mode de découverte caractéristique d’une sarcoïdose souvent évolutive sur le plan viscéral. Les cicatrices s’épaississent et/ou deviennent érythémateuses à violacées et indurées.
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Il existe de nombreuses autres formes cliniques de localisation cutanée de sarcoïdose (érythrodermie, ichtyosiforme, chalazodermique…) ; les phanères (déformations des ongles, alopécie) et les muqueuses (hyperémie, papules, infiltration conjonctive ou muqueuse buccale) peuvent être atteints.
Le diagnostic de sarcoïdose cutanée repose sur la corrélation anatomoclinique et l’exclusion d’une autre cause. L’évolution de l’atteinte cutanée est non corrélée à la gravité de l’atteinte systémique mais ces lésions sont difficiles à traiter : les lésions localisées peuvent être améliorées par des corticostéroïdes topiques, les antipaludéens de synthèse et/ou les cyclines, voire le méthotrexate. Les formes cutanées graves ou étendues répondent en général à une corticothérapie systémique ; d’autres traitements systémiques sont utilisés comme les immunosuppresseurs, la thalidomide ou les anti-TNF.
Dermatite granulomateuse interstitielle
La dermatite granulomateuse interstitielle est une pathologie rare, caractérisée à l’histologie par la présence dans le derme d’un infiltrat granulomateux interstitiel. La présentation clinique se fait sous forme de cordons douloureux et tendus des régions axillo-thoraciques ou parfois de plaques érythémateuses annulaires et indurées des extrémités (figure 10).
Fig 10 Dermatite granulomateuse interstitielle
Elle a été associée à diverses maladies systémiques, notamment auto-immunes telles que la PR (la plus fréquente), la sclérodermie ou le lupus érythémateux. D’autres étiologies ont été rapportées dans des cas isolés, notamment néoplasique ou médicamenteuse (anticalciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, bêtabloquants…). Le traitement est mal codifié et le pronostic dépend plutôt de la pathologie associée.
Les granulomatoses cutanées constituant un groupe de dermatoses réactionnelles très hétérogènes aux étiologies multiples, le diagnostic étiologique constitue un problème fréquent en pratique médicale. Nous nous référons ici au bilan étiologique proposé dans un précédent numéro, à adapter selon la présentation clinique et les éléments anamnestiques.
Implications pratiques
▪ En cas de suspicion de granulomatose cutanée, une biopsie cutanée doit être effectuée pour confirmer le diagnostic, avec, selon les cas, mise en culture du prélèvement (bactériologie, mycobactériologie, mycologie)
▪ Un bilan étiologique à la recherche d’une cause infectieuse ou non (systémique, paranéoplasique, médicamenteuse) doit être effectué
▪ Selon l’étiologie mise en évidence, un traitement adapté pourra être proposé au patient ainsi que des recommandations en fonction des comorbidités associées
▪ En l’absence de cause objectivée, un suivi clinique/paraclinique au long cours est nécessaire étant donné que les manifestations cutanées peuvent précéder de plusieurs années une cause multisystémique